安曇野市 穂高｜内科,小児科,外科の穂高ハートクリニック

溶連菌感染症　国立感染症研究所感染症情報センター
https://www.niid.go.jp/…/340-group-a-streptococcus-intro.ht…

　A群溶血性レンサ球菌は、上気道炎や化膿性皮膚感染症などの原因菌としてよくみられるグラム陽性菌で、菌の侵入部位や組織によって多彩な臨床症状 を引き起こす。

日常よくみられる疾患として、急性咽頭炎の他、膿痂疹、蜂巣織炎、あるいは特殊な病型として猩紅熱がある。これら以外にも中耳炎、肺炎、化 膿性関節炎、骨髄炎、髄膜炎などを起こす。また、菌の直接の作用でなく、免疫学的機序を介して、リウマチ熱や急性糸球体腎炎を起こすことが知られている。 さらに、発症機序、病態生理は不明であるが、軟部組織壊死を伴い、敗血症性ショックを来たす劇症型溶血性レンサ球菌感染症（レンサ球菌性毒素性ショック症 候群）は重篤な病態として問題である。ここでは、感染症法下における感染症発生動向調査で、4類感染症定点把握疾患となっているA群溶血性レンサ球菌咽頭炎について述べる。

疫　学
　A群溶血性レンサ球菌感染症は温帯地域では普遍的な疾患であり、亜熱帯地域でもみられるが、熱帯地域ではまれな疾患である。
　A群溶血性レンサ球菌咽頭炎はいずれの年齢でも起こり得るが、学童期の小児に最も多く、3歳以下や成人では典型的な臨床像を呈する症例は少ない。感染症 発生動向調査のデータによると、冬季および春から初夏にかけての2 つの報告数のピークが認められている。近年、全体の報告数が増加する傾向にあるが、迅速診断キットの普及などで診断技術が向上したことによる可能性もあ る。
　本疾患は通常、患者との接触を介して伝播するため、ヒトとヒトとの接触の機会が増加するときに起こりやすく、家庭、学校などの集団での感染も多い。感染 性は急性期にもっとも強く、その後徐々に減弱する。急性期の感染率については兄弟での間が最も高率で、25%と報告されている。学校での咽頭培養を用いた 研究によると、健康保菌者が15 〜30%あると報告されているが、健康保菌者からの感染はまれと考えられている。

病原体
　レンサ球菌はグラム陽性球菌で、細胞壁の多糖体の抗原性によりLancefield A〜V 群（I, J は除く）分類されている。本疾患の原因菌はこのうちのA群に属し、ヒツジ赤血球加血液寒天培地上でβ溶血（完全溶血）をおこすので、A群β溶血性レンサ球 菌（溶連菌）と呼ばれる（α溶血は不完全溶血、γ溶血は非溶血を指す）。菌種名としては化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes ） が使用される。A群溶血性レンサ球菌のほとんどは細胞表層に蛋白抗原としてM 蛋白とT 蛋白を有しており、これらの抗原性により、さらに型別分類される。M蛋白には100以上の型が、T蛋白には約5 0 の型が知られている。また、この菌は溶血毒素、発熱毒素（発赤毒素）、核酸分解酵素、ストレプトキナーゼなど、種々の活性蛋白物質を産生して細胞外に分泌 し、種々の症状を起こすと考えられている。

臨床症状
　潜伏期は2〜5日であるが、潜伏期での感染性については不明である。突然の発熱と全身倦怠感、咽頭痛によって発症し、しばしば嘔吐を伴う。咽頭壁は浮腫状で扁桃は浸出を伴い、軟口蓋の小点状出血あるいは苺舌（写真1）がみられることがある。
　猩紅熱の場合、発熱開始後12 〜24 時間すると点状紅斑様、日焼け様の皮疹が出現する（写真2）。針頭大の皮疹により、 皮膚に紙ヤスリ様の手触りを与える（sandpaper rash ）ことがある。特に腋窩、ソケイ部など皮膚のしわの部分に多く、これに沿って線が入っているようにみえる（Pastia's sign ）こともある。顔面では通常このような皮疹は見られず、額と頬が紅潮し、口の周りのみ蒼白にみえる（口囲蒼白）ことが特徴的である（写真2）。 また、舌の変化として、発症早期には白苔に覆われた舌（white strawberry tongue ）がみられ、その後白苔が剥離して苺舌（red strawberry tongue ）となる。1週目の終わり頃から顔面より皮膚の膜様落屑が始まり、3週目までに全身に広がる。
　合併症として、肺炎、髄膜炎、敗血症などの化膿性疾患、あるいはリウマチ熱、急性糸球体腎炎などの非化膿性疾患を生ずることもある。

病原診断
　咽頭培養により菌を分離することが基本であるが、A 群多糖体抗原を検出する迅速診断キットも利用できる。迅速診断キットの特異度は一般的に高く、また感度は80%以上であるが、抗原量すなわち菌量に依存するため、咽頭擦過物の採取方法が重要である。
　血清学的には抗streptolysin‐O 抗体（ASO）、抗streptokinase 抗体（ASK）などの抗体上昇を見る方法があり、診断の参考になる。

治療・予防
　治療にはペニシリン系薬剤が第1選択薬であるが、アレルギーがある場合にはエリスロマイシンが適応となり、また第1世代のセフェムも使 用可能である。いずれの薬剤も少なくとも10日間は確実に投与することが必要である。除菌 が思わしくない例では、クリンダマイシン、アモキシシリン/クラブラン酸、あるいは第2世代以降のセフェム剤も使用される。
　予防としては、患者との濃厚接触をさけることが最も重要であり、うがい、手洗いなどの一般的な予防法も励行する。接触者に対する対応としては、集団発生などの特殊な状況では接触者の咽頭培養を行い、陽性であれば治療を行う。

学校保健安全法における取り扱い（2012年3月30日現在）

明確には定められていないが、条件によっては、第3種の感染症の「その他の感染症」として、病状により学校医その他の医師において感染のおそれがないと認めるまでの期間の出席停止の措置が必要と考えられる。

（国立感染症研究所感染症情報センター）

BCG接種後の経過
http://www.bcg.gr.jp/bcg/pdf/shiryo_bcg_imgposter.pdf

Q,ＢＣＧ接種の副反応はどういうものですか？
A,接種後10日以降に接種局所に赤いポツポツができ、一部に小さくうみをもったりします。通常1～2カ月でかさぶたができて治ります。これは異常な反応ではなく、むしろＢＣＧがついた証拠です。この局所反応がひどい場合は、医師に診てもらってください。
ときに（約１％）腋窩リンパ節腫大がみられます。出現時期は4～6週間後が多く、大きさは大きくても2cm程度で、ほとんどすべて2カ月程度で縮小、消失します。通常は放置して様子をみるだけでかまいませんが、3cm以上になるとか、化膿してうみがでたりしたら、医師に診てもらってください。
例外的ではありますが、重大な副反応として、ショック・アナフィラキシー様症状全身播種性ＢＣＧ感染症、骨炎（骨髄炎、骨膜炎）、皮膚結核様病変（狼瘡、腺病性苔癬など）の報告もあります。

Q,ＢＣＧ接種後、腋窩リンパ節腫大がみられたときは、どう対処したらよいでしょうか？
A,3カ月児にＢＣＧ接種を行い、1～2カ月後に触診するとリンパ節の腫脹が認められることがあり、その頻度は約1%といわれています。大きさも大きいもので2cm程度までで、次第に縮小し、自然に治癒します。この程度のリンパ節腫大はＢＣＧ接種後の正常反応の範囲内のもので、異常な反応と考えなくてよいでしょう。
リンパ節の大きさは時とともに変化し、またきわめてまれに瘻孔（組織が欠損して管状の穴ができること）を形成した例がありますので、経過観察は必要です。リンパ節が化膿して波動を触れるか、皮膚との癒着、瘻孔の形成、あるいは3cmを超えるほど大きくなれば、対処が必要になります。

http://www.bcg.gr.jp/bcg/shiryo.html