別紙様式10）厚生労働省　3歳未満の内に4回以上受診をされた方へ
「小児かかりつけ診療料」に関する説明書

当院では、当院を継続して受診され、同意された患者さんに、小児科の「かかりつけ医」として、次のような診療を行います。

○ 急な病気の際の診療(急性期対応)や、慢性疾患の指導管理を行います。
○ 乳児一般健康診査、発達段階に応じた助言・指導等を行い、健康相談に応じます。
○ 各市町村の定期予防接種を行っています。接種状況を確認し、接種の時期についての指導を行います。また、予防接種の有効性・安全性に関する情報提供を行います。
○ 「小児かかりつけ診療料」に同意する患者さんからの電話による問いあわせ、電話相談に対応しています。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
○ 当院は、安曇野市休日当番医、夜間急病センターに参加しています。当院が対応できない場合などには、下記の連携医療機関(病診連携登録医)にご相談ください。

連絡先　穂高ハートクリニック　０２６３－５０－６７３１

連携医療機関　
長野県立こども病院０２６３－７３－６７００
安曇野赤十字病院 ０２６３－７２－３１７０
相澤病院(救急直通) ０２６３－３６－９９９９
北アルプス医療センターあづみ病院０２６１－６２－３１６６

安曇野市夜間急病センター ０２６３－７３－６３８３
小児救急電話相談　　　　＃８０００

患者さん・ご家族へのお願い
○ 緊急時など、都合により他の医療機関を受診した場合には、次に当院を受診した際にお知らせください。（他の医療機関で受けた投薬なども、お知らせください。）
○ 健康診断の結果や、予防接種の受診状況を定期的に確認しますので、受診時にお持ちください。（母子健康手帳に記載されています。）

3歳未満のうちに、予防接種を含めて4回以上受診された方へ
「小児かかりつけ診療料」に関する同意書

「小児かかりつけ診療料」について説明を受け、理解した上で、穂高ハートクリニック　医師　太田敬三を主治医として、病気の際の診療、継続的な医学管理、予防接種や健康に関する相談・指導等を受けることに同意いたします。

※　「小児かかりつけ診療料」は、3歳未満のうちに、予防接種を含め4回以上受診された方が対象です。
同意することにより、自己負担費用が変わることはありません。
毎月、必ず保険証と福祉受給者証を提示してください。

　１人の患者さんにつき１か所の医療機関が対象となっています。他の医療機関で同じ説明を受けた方は、署名する前にお申し出ください。

-----------------------ｷﾘﾄﾘ------------------------
「小児かかりつけ診療料」に同意します。
（患者氏名）　　　　　　　　　　　　　

（保護者署名）